Menschen, die körperlich oder psychisch so eingeschränkt sind, dass sie auf Pflege angewiesen sind, haben die erste große Hürde bereits genommen, wenn sie einen anerkannten Pflegegrad von 1 bis 5 haben und von ihrer Versicherung mit Leistungen unterstützt werden.
Doch die einmal festgestellte gesundheitliche Situation ist nicht in Stein gemeißelt. Es kann sein, dass sie sich verschlechtert oder zusätzliche Einschränkungen eine umfassendere Pflege erforderlich machen. Der Pflegebedarf einer pflegebedürftigen Person ist dann größer. In diesem Fall kann der Pflegegrad hochgestuft werden. Wie das geht und worauf beim Verschlimmerungsantrag zu achten ist, lesen Sie hier.
Pflegegrad hochstufen: Wann sollte ein Verschlimmerungsantrag gestellt werden?
Wenn sich am Pflegebedarf im Laufe der Zeit etwas ändert und sich der gesundheitliche Zustand einer pflegebedürftigen Person verschlechtert, kann es sein, dass der zugewiesene Pflegegrad nicht mehr zum tatsächlich nötigen Unterstützungsbedarf passt. Gründe können dem Pflegeportal pflege.de zufolge sein, dass neue Krankheitsbilder auftauchen oder erweiterte körperliche oder psychische Einschränkungen mehr Pflege erfordern.
Das Portal rät daher, die eigene Pflegesituation oder die von Angehörigen regelmäßig zu hinterfragen und auf die Einschätzung von geschultem Personal, etwa im Pflegeheim oder vom ambulanten Pflegedienst, zu achten. Weisen diese auf einen erhöhten Pflegebedarf hin, sollte der aktuelle Pflegegrad überprüft werden. Dazu kann ein Antrag auf Höherstufung bzw. der sogenannte Verschlimmerungsantrag gestellt werden.
Pflegegrad hochstufen: Wie wird ein Verschlimmerungsantrag gestellt?
Der Techniker Krankenkasse (TK) zufolge kann ein Verschlimmerungsantrag jederzeit gestellt werden, wenn sich der Zustand einer pflegebedürftigen Person seit der letzten Begutachtung verschlechtert hat. Möglich ist das bei der TK etwa online. Bietet eine Pflegeversicherung das nicht an, genügt laut pflege.de ein kurzes formloses Schreiben an die Pflegekasse mit der Bitte um Höherstufung. Diese sollte den Betroffenen dann ein entsprechendes Formular zukommen lassen.
Den Verschlimmerungsantrag muss die pflegebedürftige Person übrigens nicht zwingend selbst stellen. Laut TK können die Höherstufung des Pflegegrades auch Familienangehörige, Nachbarn oder gute Bekannte beantragen, wenn ihnen eine entsprechende Vollmacht erteilt wurde.
Nachdem der Verschlimmerungsantrag gestellt wurde, kann es laut pflege.de sein, dass eine Gutachterin oder ein Gutachter des Medizinischen Dienstes den gesundheitlichen Zustand der oder des Versicherten genau unter die Lupe nimmt, um einen möglichen zusätzlichen Pflegebedarf zu ermitteln. Dieses Verfahren dürften Pflegebedürftige bereits von ihrem ursprünglichen Antrag auf einen Pflegegrad kennen.
Auch beim Verschlimmerungsantrag werden sechs verschiedene Bereiche untersucht, um den Grad der Pflegebedürftigkeit festzustellen:
- Mobilität
- Geistige und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Grundsätzlich reicht das Punktesystem für die Begutachtung bis 100 Punkte, für Pflegegrad 1 müssen dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) zufolge mindestens 12,5 Punkte erreicht werden. Für Pflegegrad 2 sind mindestens 27 Punkte erforderlich, für Pflegegrad 3 mindestens 47,5 Punkte, für Pflegegrad 4 mindestens 70 Punkte und für Pflegegrad 5 mindestens 90 Punkte.
Bei pflegebedürftigen Kindern können sich das Punktesystem und die Begutachtung je nach Alter unterscheiden. Laut familiara.de sollten Eltern beim Verschlimmerungsantrag für Kinder aber vorsichtig sein, denn im schlimmsten Fall könne die erneute Begutachtung zu dem Ergebnis kommen, dass die Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht. Der Medizinische Dienst gehe nämlich davon aus, dass sich der Umgang mit einer Krankheit oder Behinderung und damit die Selbstständigkeit bei Kindern mit dem Alter verbessere.
Verschlimmerungsantrag stellen: Worauf ist zu achten damit der Pflegegrad hochgestuft wird?
Damit der Verschlimmerungsantrag den gewünschten Effekt hat – einen höheren Pflegegrad –, gibt pflege.de Tipps. So können Pflegebedürftige, die zu Hause zum Beispiel von Angehörigen gepflegt werden, mindestens einmal pro Jahr ein kostenfreies Beratungsgespräch bzw. einen kostenfreien Beratungsbesuch nach § 37 Absatz 3 SGB XI in Anspruch nehmen. Zum Teil ist die Pflegeberatung sogar verpflichtend, denn die Beraterin oder der Berater begutachten nicht nur, ob die Pflege und Betreuung zu Hause sichergestellt und angemessen ist, sondern „vermerkt im Bedarfsfall auch weitere Empfehlungen in seinem Bericht“. Für einen Verschlimmerungsantrag können diese Empfehlungen als Argumentationsstütze dienen.
Wie beim Erstantrag auf einen Pflegegrad gilt laut pflege.de außerdem auch beim Verschlimmerungsantrag, dass ein Widerspruch gegen die Einstufung der Pflegekasse möglich ist. Dieser muss innerhalb eines Monats schriftlich eingelegt werden. Der AOK zufolge kann außerdem bei unpassender Einstufung des Pflegegrads Beschwerde gegen den Medizinischen Dienst eigelegt werden.