Manchmal kann es ganz schnell gehen, in anderen Fällen ist es eher ein schleichender Prozess – in jedem Fall gilt jedoch: Wenn eine Person pflegebedürftig wird, ist sie in ihrem Alltag häufig auf Hilfe und Pflege angewiesen. Weil das prinzipiell jedem oder jeder einmal passieren kann, wurde laut dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) „schon bei der Einführung der Pflegeversicherung eine umfassende Versicherungspflicht für alle gesetzlich und privat Versicherten festgelegt“. Wer zum Pflegefall wird, kann also einen Pflegeantrag stellen und erhält nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) einen Pflegegrad von 1 bis 5. Oder?
Grundsätzlich stimmt das, allerdings müssen vor dem Pflegeantrag einige Voraussetzungen erfüllt werden. Unter anderem müssen Versicherte eine bestimmte Zeit lang als Mitglied in eine Pflegekasse eingezahlt haben. Was genau gilt, lesen Sie hier.
Pflegeantrag bei der Pflegekasse: Wie lange muss man vorher eingezahlt haben?
Wie bei vielen Versicherungen üblich, gibt es auch bei der Pflegekasse eine Art Mindestversicherungszeit. Vorher können in der Regel keine Pflegeleistungen in Anspruch genommen werden. Doch wie lange muss man genau eingezahlt haben, bevor man einen Pflegeantrag stellen kann?
Laut dem BMG muss die versicherte Person „in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein“. Die meisten Menschen sollten diese Voraussetzung ohne Probleme erfüllen können. Denn wie die Techniker Krankenkasse (TK) erklärt, sind Kinder in der Regel ab der Geburt und bis zum 18., 23. oder sogar 25. Geburtstag familienversichert. Danach müssen sich Erwachsene selbst versichern, da es für die Pflegeversicherung eine Versicherungspflicht gibt. Auch dann sammeln sie also weiter Versicherungszeiten und sollten die Zwei-Jahres-Frist in der Regel erfüllen können.
Pflegegrad beantragen: Welche Voraussetzungen gelten außerdem?
Neben der Mindestversicherungszeit von zwei Jahren müssen pflegebedürftige Menschen für den Antrag auf einen Pflegegrad noch einige weitere Voraussetzungen erfüllen. Nach § 14 SGB XI gelten nämlich nur Personen als pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingt in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten eingeschränkt und deshalb auf Hilfe angewiesen sind. Dabei kann es sich dem Gesetz nach um körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen handeln sowie um gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen, die Betroffene nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Wichtig ist außerdem, dass die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich für mindestens sechs Monate und in einer bestimmten Schwere bestehen muss.
Wie stark eine Person in ihrer Selbstständigkeit und ihren Fähigkeiten beeinträchtigt ist, wird laut § 14 SGB XI anhand von sechs Modulen bestimmt:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) werden laut § 15 SGB XI je nach Schwere der Einschränkungen in jedem Modul sowie in den einzelnen Kategorien Punkte vergeben. Diese werden anschließend zu einer Gesamtpunktzahl von maximal 100 verrechnet. Auf Grundlage dessen werden pflegebedürftige Menschen in die einzelnen Pflegegrade eingeordnet:
- kein Pflegegrad: 0 bis unter 12,5 Punkte – Das bedeutet, dass die festgestellten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten zu gering sind und kein Pflegegrad vergeben wird.
- Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte – Das bedeutet, dass nur geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt wurden.
- Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte – Das bedeutet, dass erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt wurden.
- Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte – Das bedeutet, dass schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt wurden.
- Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte – Das bedeutet, dass schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt wurden.
- Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte – Das bedeutet, dass schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung festgestellt wurden.
Übrigens: Statt der fünf Pflegegrade gab es bis Ende 2016 eine andere Einteilung pflegebedürftiger Menschen: Pflegestufe 1, Pflegestufe 2 und Pflegestufe 3.
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