Wird eine Person pflegebedürftig, kann sie einen Pflegeantrag stellen und Leistungen der Pflegeversicherung beziehen. Dabei entscheidet der Pflegegrad darüber, wie viele Pflegeleistungen und in welcher Höhe in Anspruch genommen werden können.
Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und den nötigen Pflegegrad ist laut dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) der Medizinische Dienst beziehungsweise bei der privaten Pflegeversicherung der Sozialmedizinische Dienst zuständig. Doch wie wird der Pflegegrad dann genau berechnet?
Übrigens: Zum 1. Januar 2025 wurden fast alle Leistungen der Pflegeversicherung um 4,5 Prozent erhöht. Davon profitieren Pflegebedürftige aller Pflegegrade.
Pflegegrad nach Punkten berechnen: Sechs Module bestimmen die Pflegebedürftigkeit
Um die Pflegebedürftigkeit einer Person zu bestimmen, wird laut dem BMG über einen Fragebogen die individuelle Pflegesituation ermittelt. Dabei geht es darum, die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit – egal ob körperlich, geistig oder psychisch – zu bestimmen. Über 64 Einzelfragen werden mit dem Fragenkatalog für die Begutachtung sechs Lebensbereiche, Module genannt, genauer unter die Lupe genommen. Diese sind:
- Modul 1: Mobilität
- Modul 2: Geistige und kommunikative Fähigkeiten
- Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Modul 4: Selbstversorgung
- Modul 5: Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie deren Bewältigung
- Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
In jedem Modul kann pro Frage ein Punktwert zwischen 0 und 3 vergeben werden. Laut der Allianz Versicherung lassen sich die Werte in „selbstständig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ und „unselbstständig“ staffeln.
Die Summe der Einzelpunkte wird anschließend pro Modul zu einem gewichteten Punktwert verrechnet. So wird laut dem BMG für jedes Modul ein Grad der Selbstständigkeit – hier reicht die Skala von 0 bis 4 – ermittelt. Am Ende fließen die Punkte mit unterschiedlicher Gewichtung zu einem Gesamtwert zusammen, über den einer der fünf Pflegegrade vergeben wird.
Pflegegrad nach Punkten berechnen - Tabelle: Wie werden die sechs Module gewichtet?
Für die Berechnung des Pflegegrades werden die erreichten Einzelpunkte laut Paragraf 15 Absatz 2 SGB XI pro Modul in gewichtete Punkte umgewandelt. Das bedeutet: Es zählen nicht die Punkte, die je Frage erreicht werden – das wären maximal 192 Punkte – für die Berechnung des Pflegegrades, sondern die gewichteten Punkte je Modul. Über die gewichteten Punkte wird der Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit in „keine“, „geringe“, „erhebliche“, „schwere“ und „schwerste“ eingeteilt.
Nach Anlage 2 zu Paragraf 15 SGB XI bedeutet das für das erste Modul „Mobilität“ folgendes:
- In dem Modul können maximal 15 Einzelpunkte in fünf Fragen erreicht werden.
- Im Bereich von 0 bis 1 Einzelpunkt gilt „keine“ Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, und es werden 0 gewichtete Punkte für das Modul vergeben.
- Im Bereich von 2 bis 3 Einzelpunkten gilt eine „geringe“ Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, und es werden 2,5 gewichtete Punkte für das Modul vergeben.
- Im Bereich von 4 bis 5 Einzelpunkten gilt eine „erhebliche“ Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, und es werden 5 gewichtete Punkte für das Modul vergeben.
- Im Bereich von 6 bis 9 Einzelpunkten gilt eine „schwere“ Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, und es werden 7,5 gewichtete Punkte für das Modul vergeben.
- Im Bereich von 10 bis 15 Einzelpunkten gilt eine „schwerste“ Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, und es werden 10 gewichtete Punkte für das Modul vergeben.
Folgende Punktbereiche sind nach Anlage 2 zu Paragraf 15 SGB XI für die einzelnen Module je nach dem Grad der Beeinträchtigung festgelegt:
| Punkte im Modul | Keine Beeinträchtigung | Geringe Beeinträchtigung | Erhebliche Beeinträchtigung | Schwere Beeinträchtigung | Schwerste Beeinträchtigung |
|---|---|---|---|---|---|
| Einzelpunkte in Modul 1 | 0 bis 1 | 2 bis 3 | 4 bis 5 | 6 bis 9 | 10 bis 15 |
| Gewichtete Punkte in Modul 1 | 0 | 2,5 | 5 | 7,5 | 10 |
| Einzelpunkte in Modul 2 | 0 bis 1 | 2 bis 5 | 6 bis 10 | 11 bis 16 | 17 bis 33 |
| Gewichtete Punkte in Modul 2 | 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 |
| Einzelpunkte in Modul 3 | 0 | 1 bis 2 | 3 bis 4 | 5 bis 6 | 7 bis 65 |
| Gewichtete Punkte in Modul 3 | 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 |
| Einzelpunkte in Modul 4 | 0 bis 2 | 3 bis 7 | 8 bis 18 | 19 bis 36 | 27 bis 54 |
| Gewichtete Punkte in Modul 4 | 0 | 10 | 20 | 30 | 40 |
| Einzelpunkte in Modul 5 | 0 | 1 | 2 bis 3 | 4 bis 5 | 6 bis 15 |
| Gewichtete Punkte in Modul 5 | 0 | 5 | 10 | 15 | 20 |
| Einzelpunkte in Modul 6 | 0 | 1 bis 3 | 4 bis 6 | 7 bis 11 | 12 bis 18 |
| Gewichtete Punkte in Modul 6 | 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 |
Pflegegrad nach Punkten berechnen: Welche Gewichtung hat jedes einzelne Modul?
Die gewichteten Punkte pro Modul lassen für die Berechnung des Pflegegrades bereits auf die Gewichtung der einzelnen Module schließen. Laut Paragraf 15 Absatz 2 SGB XI wird das Modul 1 „Mobilität“ mit 10 Prozent, das Modul 4 „Selbstversorgung“ mit 40 Prozent, das Modul 5 „Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung“ mit 20 Prozent und das Modul 6 „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“ mit 15 Prozent gewichtet.
Die Module 2 „Geistige und kommunikative Fähigkeiten“ und 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ werden zusammen mit 15 Prozent gewichtet. Laut Anlage 2 zu Paragraf 15 SGB XI zählt dafür der höchste Wert aus Modul 2 oder 3.
Also: Wird in Modul 2 ein gewichteter Punktewert von 3,75, in Modul 3 aber ein Wert von 7,5 ermittelt, fließt der höhere Wert – in diesem Fall aus Modul 3 – mit 15 Prozent in die Berechnung des Pflegegrades ein.
Insgesamt können demnach maximal 100 gewichtete Punkte erreicht werden, die zur Berechnung des Pflegegrades ausschlaggebend sind.
Wie werden die Pflegegrade von 1 bis 5 nach Punkten berechnet?
Für die Ermittlung des Pflegegrades einer pflegebedürftigen Person werden die gewichteten Punkte der Module 1, 4, 5 und 6 sowie entweder Modul 2 oder Modul 3 addiert. Auf Basis dieser Gesamtpunktzahl kann anschließend laut Paragraf 15 Absatz 3 SGB XI der Pflegegrad bestimmt werden:
- kein Pflegegrad: 0 bis unter 12,5 Gesamtpunkte
- Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte
- Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte
- Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte
- Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Gesamtpunkte
- Pflegegrad 5: 90 bis 100 Gesamtpunkte
Für Kinder gilt übrigens eine leicht abweichende Bewertung der Gesamtpunkte für die Ermittlung des Pflegegrades.