Aufstehen, Waschen, Frühstück: Schon morgens sind viele pflegebedürftige Menschen auf Hilfe angewiesen. Dabei lassen weitere Aufgaben, wie die Medikamentengabe oder die weitere Tagesplanung, oft nicht lange auf sich warten. In Deutschland leben der Pflegestatistik 2023 zufolge knapp 5,7 Millionen Menschen, die auf diese Art der Fürsorge und Pflege angewiesen sind.
Je nach Pflegegrad sind Betroffene auf mehr oder weniger Hilfe angewiesen. Die Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen kann aber sinken. Bewegungen werden langsamer, der Bedarf an Unterstützung größer, und plötzlich reichen die bestehenden Strukturen nicht mehr aus. Auch finanzielle Unterstützung aus einem niedrigeren Pflegegrad kann dann zunehmend unzureichend werden.
In solchen Situationen kann es sinnvoll sein, den bestehenden Pflegegrad zu überprüfen, um die nötige Versorgung weiterhin sicherzustellen. Welche Voraussetzungen müssen aber erfüllt werden, damit eine pflegebedürftige Person einen Verschlimmerungsantrag stellen und somit einen höheren Pflegegrad erhalten kann?
Pflegegrad hochstufen: Welche Voraussetzungen gelten für den Verschlimmerungsantrag?
Grundsätzlich müssen für einen Verschlimmerungsantrag in der Pflege keine bestimmten Voraussetzungen erfüllt werden. Laut der Techniker Krankenkasse (TK) kann der Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades jederzeit bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Allerdings sollte der Antrag begründet sein, also nur gestellt werden, wenn sich der gesundheitliche Zustand der pflegebedürftigen Person seit der letzten Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) tatsächlich verschlechtert hat. Nur dann bestehen auch Aussichten auf Erfolg und die Anerkennung eines höheren Pflegegrades.
Übrigens: Zum 1. Januar 2025 wurden fast alle Leistungen der Pflegeversicherung um 4,5 Prozent erhöht. Auch ohne höheren Pflegegrad bekommen Pflegebedürftige jetzt also mehr Geld.
Pflegegrad hochstufen: Wie wird der Verschlimmerungsantrag gestellt?
Der Verschlimmerungsantrag oder auch Antrag auf Höherstufung muss laut der AOK schriftlich gestellt werden. Das funktioniert laut dem Pflegeportal pflege.de ähnlich wie beim Erstantrag. Folglich reicht auch für die Höherstufung ein formloses Schreiben aus, das die Pflegeversicherung über die Veränderungen des Gesundheitszustands und des Pflegebedarfs informiert und in dem beantragt wird, den Pflegegrad zu erhöhen. Einige Pflegeversicherungen, wie etwa die TK, bieten dazu auch einen Online-Antrag an.
Im Anschluss an den Verschlimmerungsantrag veranlasst die Pflegeversicherung ein neues Pflegegutachten durch den MD. Private Pflegekassen beauftragen für das Gutachten in der Regel Medicproof. Das ist der medizinische Dienst der privaten Pflegeversicherung. Laut pflege.de arbeiten Gutachterinnen und Gutachter vom MD und von Medicproof allerdings nach den gleichen Richtlinien. Diese sind gesetzlich geregelt.
Wie beim Erstantrag wird laut dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) für die Begutachtung bei einem Antrag auf Höherstufung die Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen über sechs Lebensbereiche hinweg geprüft. In jedem dieser sechs Module können Punkte erreicht werden, die am Ende zu einer Gesamtpunktzahl verrechnet werden. Auf Basis des erreichten Werts wird laut Paragraf 15 Absatz 3 SGB XI anschließend der Pflegegrad bestimmt:
- kein Pflegegrad: 0 bis unter 12,5 Gesamtpunkte
- Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte
- Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte
- Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte
- Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Gesamtpunkte
- Pflegegrad 5: 90 bis 100 Gesamtpunkte
Für Kinder gilt übrigens eine leicht abweichende Bewertung der Gesamtpunkte für die Ermittlung des Pflegegrades.
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